藥品回扣，即醫(yī)藥領(lǐng)域常見的商業(yè)賄賂行為，嚴(yán)重?cái)_亂市場(chǎng)秩序、推高醫(yī)療成本、損害患者利益與醫(yī)患信任。這一頑疾的形成非一日之寒，而是多重因素在藥品流通鏈上交織作用的結(jié)果。其中，藥品批發(fā)環(huán)節(jié)作為連接生產(chǎn)與終端的關(guān)鍵樞紐，其特定的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與運(yùn)行模式是催生回扣問題的重要溫床。本文將重點(diǎn)剖析藥品回扣現(xiàn)象在批發(fā)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的主要原因。

一、 行業(yè)結(jié)構(gòu)失衡：“多、小、散”的批發(fā)格局

我國藥品批發(fā)行業(yè)長(zhǎng)期呈現(xiàn)企業(yè)數(shù)量眾多、規(guī)模偏小、市場(chǎng)集中度低的“多、小、散”特征。大量中小型批發(fā)企業(yè)為在激烈的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)中生存，往往將給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生回扣作為最主要的“營銷手段”，以此獲取藥品進(jìn)院資格和處方份額。這種扭曲的競(jìng)爭(zhēng)模式，使得合規(guī)經(jīng)營的企業(yè)反而可能面臨市場(chǎng)擠壓，劣幣驅(qū)逐良幣效應(yīng)明顯。

二、 “高定價(jià)、高回扣”的畸形價(jià)格體系

在現(xiàn)行的藥品定價(jià)與招標(biāo)采購機(jī)制下，部分藥品（尤其是某些專利過期原研藥或獨(dú)家劑型仿制藥）存在出廠價(jià)與中標(biāo)價(jià)之間巨大的價(jià)差空間。藥品批發(fā)企業(yè)有時(shí)與生產(chǎn)企業(yè)合謀，通過虛高報(bào)價(jià)等方式維持較高的中標(biāo)價(jià)。豐厚的價(jià)差利潤(rùn)為支付回扣提供了資金池，批發(fā)商利用這部分利潤(rùn)作為“促銷費(fèi)用”，向醫(yī)院、科室或關(guān)鍵決策人進(jìn)行利益輸送，以換取藥品的采購與使用。

三、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的殘留影響

盡管公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)，但歷史上長(zhǎng)期存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制影響深遠(yuǎn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是收入結(jié)構(gòu)不合理的醫(yī)院，對(duì)藥品銷售收入仍有不同程度的依賴。批發(fā)商提供的回扣，有時(shí)以“返利”、“贊助”、“服務(wù)費(fèi)”等名義流向醫(yī)院或科室，變相成為其收入來源之一。這種利益捆綁使得醫(yī)院在藥品遴選和使用上可能偏離臨床必需與經(jīng)濟(jì)合理的原則。

四、 對(duì)醫(yī)生處方行為監(jiān)管與激勵(lì)的缺失

藥品銷售的終端實(shí)現(xiàn)依賴于醫(yī)生的處方行為。在部分醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值未能得到充分體現(xiàn)，收入與藥品銷售隱性掛鉤的現(xiàn)象仍有存在。藥品批發(fā)企業(yè)或其代表的醫(yī)藥代表，通過回扣直接或間接影響醫(yī)生處方，成為打開市場(chǎng)的“敲門磚”。對(duì)處方行為的實(shí)時(shí)、有效監(jiān)管不足，以及對(duì)醫(yī)生合規(guī)收入的激勵(lì)保障不夠完善，為回扣行為留下了操作空間。

五、 流通環(huán)節(jié)復(fù)雜與信息不透明

傳統(tǒng)的藥品流通鏈條長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，從生產(chǎn)商到批發(fā)商，再到各級(jí)代理商、醫(yī)藥代表，最終進(jìn)入醫(yī)院。冗長(zhǎng)的鏈條不僅推高了流通成本，也為層層“過票”、洗錢和利益輸送提供了掩護(hù)。信息不透明使得價(jià)格、交易的真實(shí)情況難以被有效監(jiān)控，回扣行為往往隱藏于復(fù)雜的財(cái)務(wù)處理與所謂的“市場(chǎng)推廣”活動(dòng)中。

六、 法律法規(guī)執(zhí)行與行業(yè)監(jiān)管有待加強(qiáng)

雖然《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)明令禁止商業(yè)賄賂，但在具體執(zhí)行層面，對(duì)藥品回扣行為的發(fā)現(xiàn)、取證和懲處仍面臨挑戰(zhàn)。監(jiān)管力量分散、處罰力度與違法收益相比有時(shí)威懾不足，導(dǎo)致部分企業(yè)和個(gè)人鋌而走險(xiǎn)。行業(yè)自律機(jī)制也有待進(jìn)一步健全。

結(jié)論

我國藥品回扣問題在批發(fā)環(huán)節(jié)的滋生，是市場(chǎng)結(jié)構(gòu)缺陷、價(jià)格機(jī)制扭曲、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理、對(duì)醫(yī)生行為激勵(lì)約束不足、流通鏈條復(fù)雜以及監(jiān)管效能有待提升等多重因素共同作用的結(jié)果。根治這一頑疾，需要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，包括：提高批發(fā)行業(yè)集中度，規(guī)范市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；深化藥品采購與價(jià)格改革，壓縮不合理利潤(rùn)空間；徹底破除以藥補(bǔ)醫(yī)，健全醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)生薪酬制度改革與處方監(jiān)管；利用信息化手段簡(jiǎn)化流通鏈條，提升透明度；并強(qiáng)化跨部門聯(lián)合執(zhí)法與長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。唯有通過系統(tǒng)性的治理，才能從根本上凈化藥品流通環(huán)境，保障人民群眾的用藥安全與可及性。